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引言  

     腦外傷是導(dǎo)致意識(shí)障礙的常見(jiàn)原因之一，其發(fā)生突然、病情嚴(yán)重且復(fù)雜多變，其中重度腦外傷患者的死亡率高達(dá)12%至44%，且45%至87%的死亡率與停止維持生命治療有關(guān)。此外，腦外傷后早期出現(xiàn)的持續(xù)性意識(shí)障礙與更嚴(yán)重的長(zhǎng)期認(rèn)知和功能缺陷有關(guān)。慢性意識(shí)障礙患者數(shù)量龐大，且每年以5～10萬(wàn)人的速度遞增。他們往往需要大量的社會(huì)資源和醫(yī)療資源給予支持，給國(guó)家和社會(huì)帶來(lái)了嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

     近年來(lái)，脊髓電刺激治療（Spinal Cord  Stimulation，SCS）已被普遍認(rèn)為是治療腦外傷后慢性意識(shí)障礙的新興且有效的治療方法。其通過(guò)在頸髓C2～4水平硬膜外放置刺激電極，脈沖刺激經(jīng)上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)傳至大腦皮質(zhì)，增加腦局部葡萄糖代謝率及腦血流，進(jìn)而促進(jìn)興奮性遞質(zhì)的釋放，增強(qiáng)意識(shí)沖動(dòng)及腦電活動(dòng)。在國(guó)內(nèi)，已有不少醫(yī)院開(kāi)始使用這種技術(shù)，并取得了積極的治療效果。

     六月伊始，正是晨曦微熱之時(shí)，一位重度腦外傷所致昏迷的患者，在接受武漢大學(xué)人民醫(yī)院疼痛科賈一帆教授團(tuán)隊(duì)實(shí)施的長(zhǎng)時(shí)程脊髓電刺激植入術(shù)兩周后，意識(shí)狀態(tài)部分改善，對(duì)指令反應(yīng)與交流大致正確，可進(jìn)行手機(jī)使用、寫(xiě)字等功能性物體運(yùn)用。以前僅能配合握手，且家屬大聲呼喊十次只能執(zhí)行一次，現(xiàn)在提示一次便可很快反應(yīng)，可配合縮唇呼吸、鼓腮等面部動(dòng)作。陪伴17個(gè)月的家屬看著他逐漸清澈的雙眼，又燃起了繼續(xù)康復(fù)鍛煉的信心與希望。賈一帆主任提到，脊髓電刺激在促進(jìn)腦血管意外后遺癥患者肢體運(yùn)動(dòng)功能、改善呼吸功能，提升其日常生活自理能力具有巨大潛力。對(duì)提升微意識(shí)狀態(tài)患者的精神活力及幫助后續(xù)的康復(fù)產(chǎn)生深遠(yuǎn)而持久的正面影響。

病例回顧  

      現(xiàn)病史：  

      患者，男，55歲，于2022年10月23日不慎從1米高處跌落，意識(shí)不清，行頭部CT提示左側(cè)額顳頂枕部硬膜下血腫，蛛網(wǎng)膜下腔出血，枕骨左側(cè)骨折，急診行開(kāi)顱左側(cè)顱內(nèi)血腫清除術(shù)+去骨瓣減壓術(shù)，術(shù)后遺留右側(cè)肢體乏力，不能自主進(jìn)食，長(zhǎng)期鼻飼飲食，氣管切開(kāi)狀態(tài)，不能言語(yǔ)，伴咳痰，咳白痰，行康復(fù)治療2月后居家臥床，左側(cè)廢用性肌萎縮，現(xiàn)為求進(jìn)一步治療來(lái)我院就診，門(mén)診以“腦外傷后遺癥”收入院。起病以來(lái)，精神、睡眠尚可，鼻飼飲食，小便正常，大便需用開(kāi)塞露，體力下降，體重明顯減輕。

      既往史：  

      2022-10-23摔傷后行開(kāi)顱左側(cè)顱內(nèi)血腫清除術(shù)+去骨瓣減壓術(shù)，遺留右側(cè)肢體偏癱，四肢肌肉萎縮，氣管切開(kāi)狀態(tài)；否認(rèn)高血壓、糖尿病、心臟病等慢性病史；否認(rèn)輸血及藥物過(guò)敏史；否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史。

      查體：  

      意識(shí)模糊，神情淡漠，不可發(fā)聲，眼可注視跟隨轉(zhuǎn)頭，不可辨物，面部表情肌不可配合動(dòng)作，交流成功率10%，左側(cè)肌張力正常，右側(cè)肌張力明顯降低，右側(cè)腱反射未引出，病理反射（+）。查體配合不佳，左上肢近端肌力Ⅲ級(jí)，遠(yuǎn)端Ⅳ級(jí)，左下肢肌力Ⅳ級(jí)，右上肢近端肌力0級(jí)，遠(yuǎn)端Ⅱ級(jí)，偶有爪狀抓握，右下肢近端肌力Ⅲ級(jí)，遠(yuǎn)端踝背伸肌力0級(jí)。坐站位平衡0級(jí)，無(wú)自主翻身坐起，存在點(diǎn)搖頭、拍打欄桿、左手指物等動(dòng)作，其余動(dòng)作雙側(cè)均不能配合，日常生活自理重度依賴。

      診斷：  

      1.顱腦損傷后遺癥；

      2.慢性意識(shí)障礙；

      3.肢體偏癱；

      4.低蛋白血癥；

      5.肺部感染；

      6.手術(shù)后顱腦缺失

      診療經(jīng)過(guò)：  

     完善檢查后，賈一帆教授團(tuán)隊(duì)對(duì)患者進(jìn)行了細(xì)致的查體與評(píng)估，因傳統(tǒng)的藥物與康復(fù)治療效果不佳，入院后兩周，意識(shí)狀態(tài)無(wú)明顯改善。經(jīng)討論后決定為患者行“植入式脊髓神經(jīng)刺激器置入術(shù)”。詳細(xì)告知患者家屬手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)后及相關(guān)注意事項(xiàng)，患者家屬表示充分理解并接受，強(qiáng)烈要求行手術(shù)治療。

     2024-5-20，手術(shù)過(guò)程約1.5小時(shí)，造瘺口插管全麻下順利完成“植入式脊髓神經(jīng)刺激器置入術(shù)”，患者無(wú)明顯不適，術(shù)后囑患者臥床休息，穿刺點(diǎn)避免沾水，腹部切口加壓包扎，心電監(jiān)護(hù)，氧氣吸入，抗感染、補(bǔ)液等對(duì)癥治療。術(shù)后三日開(kāi)機(jī)，常規(guī)模式50Hz，12h，脈寬200μs，80%運(yùn)動(dòng)閾值，肌肉刺激模式5Hz，1h，200-300μs，40%運(yùn)動(dòng)閾值，夜間休息。

     術(shù)后康復(fù)：  

     術(shù)后兩周，在康復(fù)治療師王婧及劉濤的悉心指導(dǎo)下，患者一般情況良好，面容淡漠，意識(shí)較之前明顯改善，聽(tīng)視覺(jué)追蹤定位明確，辨物清晰，面部可配合閉眼、縮唇、鼓腮、吹氣、主動(dòng)咳嗽，不可配合微笑、皺眉等復(fù)雜動(dòng)作，肢體運(yùn)動(dòng)功能較前稍有改善，左上肢可主動(dòng)抓握手機(jī)，可在指導(dǎo)下寫(xiě)字，左下肢可配合屈髖伸膝，右下肢髖內(nèi)收2級(jí)，可少量幫助下扶站，交流成功率80%，無(wú)需反復(fù)提醒，日常生活自理重度依賴。

病例總結(jié)  

     賈強(qiáng)教授強(qiáng)調(diào)：脊髓電刺激用于治療慢性意識(shí)障礙，國(guó)內(nèi)外積累了豐富臨床經(jīng)驗(yàn)，一般認(rèn)為，突發(fā)意識(shí)障礙，且符合微意識(shí)狀態(tài)（MCS）診斷的患者可考慮脊髓電刺激促醒手術(shù)。該科葉濟(jì)世教授認(rèn)為：既往研究表明，處于微意識(shí)狀態(tài)的患者約4成促醒改善或成功希望，外傷性腦昏迷和高血壓腦出血引起的昏迷促醒概率高。

     賈一帆教授強(qiáng)調(diào)：一般認(rèn)為，患病時(shí)間超過(guò)3個(gè)月，且連續(xù)4周以上意識(shí)無(wú)進(jìn)行性提高或惡化，而其他手段效果不理想，在患者經(jīng)濟(jì)條件允許下，可考慮進(jìn)行神經(jīng)調(diào)控促醒手術(shù)。對(duì)于外傷性意識(shí)障礙，連續(xù)8周無(wú)意識(shí)改善，傷后6個(gè)月可考慮神經(jīng)調(diào)控干預(yù)。在此病例中，患者近一年半無(wú)意識(shí)改善，家屬康復(fù)意識(shí)較弱但治療意愿強(qiáng)，肺部感染在積年累月中逐漸加重，耗費(fèi)其家人大量人力、物力。在接受兩周脊髓電刺激治療后，該患者逐漸走出微意識(shí)狀態(tài)，出現(xiàn)功能性物體運(yùn)用和主動(dòng)呼吸動(dòng)作，準(zhǔn)確交流概率大幅增加，家屬的康復(fù)意愿也逐漸增強(qiáng)，其康復(fù)效率大大提升。

     目前，對(duì)意識(shí)障礙促醒的研究已取得一定進(jìn)展，但仍面臨諸多挑戰(zhàn)。其作用機(jī)制尚未完全明確；診斷方法和評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)仍需進(jìn)一步完善；治療方法雖多，但療效參差不齊，且缺乏特異性治療手段�？偨Y(jié)經(jīng)驗(yàn)，賈一帆還提出新的思考：手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇，是否只能一概而論？對(duì)一些全身狀況比較差的患者，過(guò)于強(qiáng)調(diào)超長(zhǎng)觀察期的手術(shù)時(shí)機(jī)是否會(huì)讓患者錯(cuò)失治療機(jī)會(huì)？提前干預(yù)是否有利？如果早期干預(yù)有效，則能明顯改善患者預(yù)后，并且節(jié)省大量的人力、經(jīng)濟(jì)成本，這值得進(jìn)一步去思考和探索。

武漢大學(xué)人民醫(yī)院（湖北省人民醫(yī)院）疼痛科  

脊髓電刺激植入術(shù)臨床應(yīng)用  

脊髓電刺激植入術(shù)日志  

     武漢大學(xué)人民醫(yī)院（湖北省人民醫(yī)院）疼痛科在國(guó)內(nèi)較早關(guān)注神經(jīng)調(diào)控技術(shù)用于神經(jīng)損傷后功能康復(fù)，較早在國(guó)內(nèi)開(kāi)展脊髓電刺激治療相關(guān)科研及臨床。

      ·2018年  

      開(kāi)展脊髓電刺激植入術(shù)

      ·2020年  

      開(kāi)展脊髓電刺激植入治療糖尿病足

      ·2021年  

      開(kāi)展脊髓電刺激用于脊髓損傷功能康復(fù)

      ·2021年  

      首次開(kāi)展全植入式脊髓電刺激植入術(shù)用于脊髓損傷患者功能康復(fù)

      ·2021年  

      開(kāi)展脊髓電刺激用于下肢缺血性疼痛

      ·2021年7月  

      開(kāi)展脊髓電刺激植入治療脊髓損傷后胃腸道功能障礙

      ·2022年  

      短時(shí)程脊髓電刺激治療骶神經(jīng)鞘瘤切除術(shù)后患者下肢麻木、涼感（發(fā)表于中華疼痛學(xué)雜志）

      ·2022年  

      脊髓電刺激治療腰椎術(shù)后綜合征（FBSS）

      ·2022年  

      脊髓電刺激治療復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征（CRPS）

      ·2022年  

      中部地區(qū)首例Intellis全植入式脊髓電刺激器植入術(shù)

      ·2022年10月  

      開(kāi)展骶神經(jīng)電刺激植入術(shù)治療神經(jīng)源性膀胱、馬尾神經(jīng)損傷

      ·2023年1月  

      首次開(kāi)展Intellis脊髓電刺激＋骶神經(jīng)電刺激聯(lián)合全植入術(shù)

      首次報(bào)道周圍神經(jīng)電刺激植入術(shù)治療Hunt綜合征（發(fā)表于中華疼痛學(xué)雜志）

      首次報(bào)道臂叢神經(jīng)電刺激治療上肢帶狀皰疹后遺癥（發(fā)表于中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志）

      ·2023年2月  

      脊髓電刺激植入治療腦梗后肢體障礙

      ·2023年3月  

      脊髓電刺激治療脊髓損傷后低血壓

      ·2023年12月  

      脊髓電刺激植入治療植物狀態(tài)促醒

      ·2024年4月  

      脊髓電刺激植入治療臂叢神經(jīng)損傷

      脊髓聯(lián)合骶神經(jīng)全植入用于馬尾神經(jīng)損傷

      脊髓電刺激植入治療高位脊髓損傷呼吸機(jī)脫機(jī)困難

武漢大學(xué)人民醫(yī)院（湖北省人民醫(yī)院）疼痛科簡(jiǎn)介  

　　武漢大學(xué)人民醫(yī)院疼痛科現(xiàn)有床位44張，職工31人，其中醫(yī)師12人，博士后、博士8人，碩士4人，高級(jí)職稱5人，博士生導(dǎo)師、碩士生導(dǎo)師2人，2023年出院患者2725人，三四級(jí)手術(shù)932臺(tái)，其中，神經(jīng)電刺激植入術(shù)約200臺(tái)次。